Περιοριστική & Διηθητική Μυοκαρδιοπάθεια

Η περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια είναι συνήθως δευτεροπαθής σε έδαφος ορισμένων παθολογιών

Η περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια είναι λιγότερο συχνή από την διατατική και την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Συνήθως είναι δευτεροπαθής σε έδαφος ορισμένων παθολογιών. Εμφανίζει συγκεκριμένα μορφολογικά και αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά, όπως:

Ποια είναι τα αίτια;

Στις μισές περίπου περιπτώσεις η περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια είναι ιδιοπαθής, δηλαδή δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένη αιτία, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις διαπιστώνεται κάποια υποκείμενη νόσος. Από αυτές, η πιο συχνή είναι η αμυλοείδωση. Άλλες αιτίες είναι

η σαρκοείδωση, η μυοκαρδιοπάθεια από επίδραση ακτινοβολίας, η συστηματική σκλήρυνση, η αιμοχρωμάτωση, οι νόσοι αποθήκευσης γλυκογόνου, η νόσος του Gaucher, η νόσος του Fabry, το καρκινοειδές, η ενδομυοκαρδιακή ίνωση και το υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο.

Ορισμένες από τις ασθένειες αυτές, χαρακτηρίζονται από εναπόθεση παθολογικών ουσιών σε όργανα και ιστούς και μπορεί να προσβάλλουν και την καρδιά, προκαλώντας τη λεγόμενη διηθητική μυοκαρδιοπάθεια. Οι πιο συχνές διηθητικές νόσοι είναι η αμυλοείδωση και η σαρκοείδωση.

Αμυλοείδωση

H αμυλοείδωση οφείλεται στην εναπόθεση και συσσώρευση ινιδίων από ανώμαλα διπλωμένες πρωτεΐνες, που λέγονται αμυλοειδή, στον εξωκυττάριο χώρο. Πέραν της καρδιάς, τα ινίδια του αμυλοειδούς εναποτίθενται και σε άλλα όργανα, όπως για παράδειγμα στα νεφρά, στο ήπαρ, στα περιφερικά νεύρα, στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στο έντερο, στο δέρμα κλπ., με προοδευτική δυσλειτουργία των οργάνων αυτών. Επομένως, τα συμπτώματα μπορεί να προέρχονται τόσο από την καρδιά, όσο και από τα άλλα προσβεβλημένα όργανα.

Οι  παθολογικές πρωτεΐνες που προκαλούν καρδιακή αμυλοείδωση είναι εννέα, αλλά δυο από αυτές προκαλούν πάνω από το 95% των περιπτώσεων της. Αυτές είναι οι παθολογικές μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες των ανοσοσφαιρινών, που προκαλούν την αμυλοείδωση ελαφρών αλύσων (AL), και η τρανσθυρετίνη, που προκαλεί την αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη (ΑTTR).

Η αμυλοείδωση ελαφρών αλύσων (AL) οφείλεται σε κακοήθη πλασματοκύτταρα που παράγουν ανώμαλες ασταθείς ελεύθερες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες  ανοσοσφαιρινών και προσβάλλει την καρδιά περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων.

Η αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη (ΑTTR) μπορεί να είναι κληρονομική (ATTRh) προκαλούμενη από μετάλλαξη του γονιδίου της τρανσθυρετίνης, που προκαλεί διαχωρισμό της τετραμερούς μορφής σε μονομερή μορφή και σε ινίδια αμυλοειδούς, που εναποτίθενται στους ιστούς ανάμεσα στα κύτταρα. Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο, ενώ η ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων διαφέρει ανάλογα με τη μετάλλαξη και κυμαίνεται από τα 30 ως τα 80 έτη. Αντίθετα, η μη κληρονομική αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη (ATTRwt) επηρεάζει κυρίως άντρες > 60-70 ετών και οφείλεται σε εναπόθεση φυσιολογικής τρανσθυρετίνης και συσσώρευση της σε ινίδια αμυλοειδούς, από αδιευκρίνιστες αιτίες, που πιθανότατα σχετίζονται με τη γήρανση.

Ποια είναι τα συμπτώματα της αμυλοείδωσης;

Τα συμπτώματα της αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη περιλαμβάνουν:

Τα συμπτώματα της αμυλοείδωσης ελαφρών αλύσων περιλαμβάνουν επιπλέον την λευκωματουρία από βλάβη των νεφρών και ίσως υποθυρεοειδισμό και μακρογλωσσία.

Ποιες είναι οι επιπλοκές;

Οι πιο απειλητικές επιπλοκές της αμυλοείδωσης είναι η νεφρική ανεπάρκεια και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού, η κλινική εξέταση, και στη συνέχεια η διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος και υπερηχοκαρδιογραφήματος/triplex καρδιάς θέτουν στον ιατρό την υποψία καρδιακής αμυλοείδωσης.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα εμφανίζει χαμηλά δυναμικά QRS, ενώ στο υπερηχογράφημα/triplex φαίνεται η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια με διάταση των κόλπων και ενδεχόμενη παρουσία περικαρδιακής συλλογής. Επιπλέον, η εμφάνιση του μυοκαρδίου συχνά είναι ιδιόμορφη με αυξημένη ηχογένεια (κοκκώδης ή sparkling) και η εξέταση Doppler της μιτροειδούς βαλβίδας δείχνει περιοριστικό πρότυπο ροής.

Ωστόσο, βασικός είναι ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς, καθώς διαγιγνώσκει την αμυλοείδωση με υψηλή ακρίβεια. Χαρακτηριστικό εύρημα αμυλοείδωσης είναι η σημαντική συσσώρευση γαδολινίου σε περιοχές που έχουν διηθηθεί από αμυλοειδές. Ακόμα, οι νεότερες τεχνικές χαρτογράφησης (mapping) έχουν συμβάλλει στην περαιτέρω τεκμηρίωση της διάγνωσης με την ανεύρεση υψηλών τιμών χρόνου χαλάρωσης Τ1 και εξωκυττάριου όγκου (ECV). Η αύξηση του εξωκυττάριου χώρου (ECV) οφείλεται στην ύπαρξη αμυλοειδούς ανάμεσα στα κύτταρα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου.

Σε περίπτωση θετικών ευρημάτων στις παραπάνω εξετάσεις συνιστάται έλεγχος αίματος και ούρων για ανώμαλες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών, και συγκεκριμένα ηλεκτροφόρηση και ανοσοκαθήλωση ανοσοσφαιρινών στο αίμα και στα ούρα και έλεγχος ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων στο αίμα. Η εύρεση τους συνηγορεί υπέρ αμυλοείδωσης ελαφρών αλύσων, αν και ανευρίσκονται περίπου και στο 20% των περιπτώσεων αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη. Στην περίπτωση θετικού αποτελέσματος συνιστάται διενέργεια βιοψίας σε θέσεις εκτός της καρδιάς, όπως στο κοιλιακό λίπος, ενδοσκοπική βιοψία του εντέρου, στο μυελό των οστών ή σε επηρεασμένα όργανα (π.χ. ήπαρ, νεφροί, σιελογόνοι αδένες), για την τελική διάγνωση του τύπου της αμυλοείδωσης και ενδεχομένως να απαιτηθεί βιοψία μυοκαρδίου.

Σε περίπτωση μη ανεύρεσης ανώμαλων μονοκλωνικών ελαφρών αλυσίδων ανοσοσφαιρινών, συνιστάται διενέργεια σπινθηρογραφήματος των οστών. Αν αυτό δείξει καρδιακή πρόσληψη του ραδιοϊσοτόπου ίση ή μεγαλύτερη από των πλευρών, τίθεται η διάγνωση της αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη.

Ποια είναι η θεραπεία;

Η θεραπεία της καρδιακής αμυλοείδωσης εξαρτάται πρωτίστως από τον τύπο της νόσου.  Σε κάθε περίπτωση, περιλαμβάνει την έγκαιρη θεραπεία της αιτίας που την προκαλεί. Η βάση της φαρμακευτικής αγωγής είναι τα διουρητικά φάρμακα και ενδεχομένως τα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται η τοποθέτηση βηματοδότη ή αυτόματου απινιδωτή.

Ωστόσο, η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας δεν αρκεί για την αντιμετώπιση της καρδιακής αμυλοείδωσης.

Η θεραπεία της αμυλοείδωσης ελαφρών αλύσων έχει ως στόχο την εξουδετέρωση των παθολογικών πλασματοκυττάρων και των ανώμαλων ελαφρών αλυσίδων των αντισωμάτων. Κατά βάση χρησιμοποιούνται αντικαρκινικά φάρμακα, όπως η κυκλοφωσμαμίδη και το  Bortezomib μαζί με κορτιζόνη, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις ενδείκνυται η μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστοκυττάρων.

Η θεραπεία της αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη περιλαμβάνει κυρίως τον σταθεροποιητή του τετραμερούς της τρανσθυρετίνης, αλλά και φάρμακα που σταματούν την παραγωγή της, καταστρέφοντας το mRNA της. Ο σταθεροποιητής του τετραμερούς της τρανσθυρετίνης, που χρησιμοποιείται σήμερα είναι το Tafamidis.

Η πρόγνωση είναι διαφορετική για κάθε μορφή αμυλοείδωσης, εξαρτάται από τη βαρύτητα της βλάβης που έχουν υποστεί όργανα, όπως η καρδιά. Η έγκαιρη διάγνωση και η έναρξη της κατάλληλης θεραπείας είναι καθοριστικές για την πορεία της νόσου.

Σαρκοείδωση

Η  σαρκοείδωση  αποτελεί  μία πολυσυστηματική φλεγμονώδη νόσο, που χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό  μη νεκρωτικών  κοκκιωμάτων.  Συνήθως,  προσβάλλονται  οι  πνεύμονες ή/και  οι  μεσοθωρακικοί  λεμφαδένες,  αλλά μπορεί να συμμετέχει οποιοδήποτε όργανο ή

ιστός (καρδιά, ήπαρ, σπλήνας, δέρμα, μάτια, παρωτίδες, μύες και νεύρα). Τυπικά προσβάλλονται άτομα ηλικίας 25 – 60 ετών και πιο συχνά οι γυναίκες. Η  καρδιακή προσβολή  θεωρείται  βασικός  παράγοντας θνητότητας από σαρκοείδωση και υπολογίζεται ότι ευθύνεται για το 77-85% των θανάτων από τη νόσο.

Ποια είναι τα συμπτώματα της σαρκοείδωσης;

Τα συνήθη συμπτώματα της καρδιακής σαρκοείδωσης περιλαμβάνουν συμπτώματα  καρδιακής ανεπάρκειας, όπως δύσπνοια, επίμονο  αίσθημα  παλμών, ζάλη ή  συγκοπή. Μπορεί επίσης να επηρεαστεί ο καρδιακός ρυθμός, που συχνά γίνεται πιο αργός ή ανώμαλος. Σε περίπτωση πνευμονικής προσβολής, παρατηρείται διάταση της δεξιάς κοιλίας, που μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια.

Ποιες είναι οι επιπλοκές;

Οι πιο απειλητικές επιπλοκές της καρδιακής σαρκοείδωσης είναι η καρδιακή ανεπάρκεια και οι αρρυθμίες που είτε με τη μορφή πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού, είτε με τη μορφή κοιλιακής ταχυκαρδίας μπορεί να προκαλέσουν αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Αυξημένη κλινική υποψία απαιτείται σε περιπτώσεις διαγνωσμένης εξωκαρδιακής σαρκοείδωσης ή  σε  άτομα  ηλικίας  < 60 ετών που αναπτύσσουν κολποκοιλιακό αποκλεισμό, κοιλιακές αρρυθμίες ή καρδιακή ανεπάρκεια για ανεξήγητους λόγους. Στη βάση της διάγνωσης βρίσκονται το ιστορικό και η κλινική εξέταση.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να αναδείξει διαταραχές αγωγιμότητας, όπως 2ου ή 3ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σκελικό αποκλεισμό  (συχνότερα  δεξιό)  και  απόκλιση  του άξονα. Το holter ρυθμού διενεργείται για την ανίχνευση επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών.

Το υπερηχογράφημα/triplex έχει μεγάλη συμβολή στη διάγνωση, καθώς είναι η πρώτη απεικονιστική εξέταση καρδιάς που διενεργείται. Συχνά παρατηρείταιλέπτυνση του βασικού μεσοκοιλιακού διαφράγματος, που αποτελεί και το πιο τυπικό υπερηχογραφικό εύρημα. Ακόμα, μπορεί να παρατηρηθεί σχηματισμός ανευρυσμάτων ή πάχυνση τοιχωμάτων, που ενδεχομένως να υποδύονται συμμετρική ή ασύμμετρη υπερτροφία. Στα αρχικά στάδια της νόσου η συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας μπορεί να είναι διατηρημένη, ενώ σε προχωρημένες καταστάσεις με πιο εκτεταμένη μυοκαρδιακή προσβολή η αριστερή  κοιλία μπορεί να είναι διατεταμένη και το κλάσμα εξώθησης, το οποίο αποτελεί ισχυρό προγνωστικό  δείκτη  στην  καρδιακή  σαρκοείδωση, μειωμένο. Η δεξιά κοιλία μπορεί επίσης να συμμετέχει στη νόσο με αύξηση του μεγέθους της, μείωση της λειτουργικότητας ή τμηματικές  διαταραχές της κινητικότητας. Τέλος, μπορεί να παρατηρηθεί μικρού βαθμού περικαρδιακή συλλογή χωρίς σημεία  συμπίεσης ή επιπωματισμού.

Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς παρέχει πληροφορίες σχετικά με την παρουσία μυοκαρδιακής ίνωσης (ουλής), οιδήματος/φλεγμονής, ελλειμμάτων αιμάτωσης και  ανώμαλης δομής και λειτουργικότητας  των  κοιλιών, επιτρέποντας  την  πολυδιάστατη απεικόνιση της καρδιάς και τη σαφή εκτίμηση της καρδιακής σαρκοείδωσης. Η κύρια  συμβολή της όμως αφορά την ανάδειξη ουλής/ίνωσης του μυοκαρδίου μέσω της  καθυστερημένης πρόσληψης γαδολινίου (LGE) σε τυπικά πρότυπα. Επιπλέον, οι νεότερες τεχνικές παραμετρικών ακολουθιών απεικόνισης, όπως η Τ1 και Τ2 χαρτογράφηση, επιτρέπουν την πρώιμη ταυτοποίηση ενεργού φλεγμονής και οιδήματος, και  την υποκλινική ανίχνευση της καρδιακής σαρκοείδωσης. Ακόμα, έχει παρατηρηθεί σημαντική πτώση των τιμών των Τ1 και Τ2 χρόνων χαλάρωσης του μυοκαρδίου με την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής, υποδεικνύοντας τον ρόλο της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς ως οδηγό της θεραπείας.

Τέλος, η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με FDG, ένα ραδιενεργό ανάλογο της γλυκόζης, (FDG-PET), επιτρέπει την ανίχνευση φλεγμονωδών εστιών, όπως είναι οι θέσεις των μη-νεκρωτικών κοκκιωμάτων της καρδιακής σαρκοείδωσης. Το βασικό πρότυπο της ενεργού  καρδιακής σαρκοείδωσης αποτελεί η εστιακή ή εστιακή επί διάχυτης πρόσληψη.

Ποια είναι η θεραπεία;

Στις περιπτώσεις με καρδιακή σαρκοείδωση συνιστάται θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Πρέπει να τονιστεί ότι η αγωγή περισσότερο ελέγχει την ασθένεια παρά τη θεραπεύει. Η ιδανική δόση και διάρκεια της θεραπείας με κορτικοειδή δεν έχει προσδιορισθεί και σε πολλές περιπτώσεις πρέπει να εξατομικεύεται. Συνήθως αρχικά χορηγείται μια σχετικά υψηλή δόση επί 4-8 εβδομάδες, ακολουθούμενη από βραδεία μείωση (σε διάστημα 2-3 μηνών) στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.