Καρδιακή ανεπάρκεια
Αφορά το 1%-2% του ενήλικου πληθυσμού, αλλά το 10% των ατόμων άνω των 70 ετών. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν μέσα σε 5 χρόνια από τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Επομένως, η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας.
Τι είναι η καρδιακή ανεπάρκεια;
Ως καρδιακή ανεπάρκεια ορίζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει την ποσότητα αίματος που απαιτεί ο οργανισμός, αρχικά στην κόπωση και αργότερα στην ηρεμία. Οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση (συστολή) ή/και για διάταση (διαστολή).
Αφορά το 1%-2% του ενήλικου πληθυσμού, αλλά το 10% των ατόμων άνω των 70 ετών. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν μέσα σε 5 χρόνια από τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Επομένως, η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας.
Ποια είναι τα αίτια της καρδιακής ανεπάρκειας;
Τα αίτια της καρδιακής ανεπάρκειας είναι:
- η στεφανιαία νόσος
- το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
- η αρτηριακή υπέρταση
- οι αρρυθμίες
- οι βαλβιδοπάθειες
- οι μυοκαρδιοπάθειες
- η αμυλοείδωση
- η μυοκαρδίτιδα
- η περικαρδιακή συλλογή ή περικαρδίτιδα
- οι συγγενείς καρδιοπάθειες
- ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα
- το σύνδρομο υπνικής άπνοιας
- παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα
Ποια είναι τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας;
Αρχικά υπάρχει μεγάλη ασυμπτωματική περίοδος με ήπια συστολική ή/και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνουν:
- δύσπνοια αρχικά στην κόπωση (π.χ. βάδισμα) και στη συνέχεια και στην ήπτια θέση. Συχνά οι ασθενείς χρειάζονται 2-3 μαξιλάρια για να κοιμηθούν (ορθόπνοια) και ξυπνούν το βράδυ, διότι δεν τους φτάνει ο αέρας
- βήχα λόγω της συμφόρησης των πνευμόνων
- εύκολη κόπωση και καταβολή
- μείωση νοητικών ικανοτήτων
- ταχυκαρδία και αρρυθμίες
- οιδήματα (π.χ. πρησμένα πόδια, κοιλιά) και αύξηση του σωματικού βάρους λόγω κατακράτησης υγρών
Ποιες είναι οι επιπλοκές της καρδιακής ανεπάρκειας;
Καθώς η προσφορά αίματος στα όργανα είναι μειωμένη, εμφανίζεται νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης, λόγω συμφόρησης του αίματος στο ήπαρ εμφανίζεται ηπατική ανεπάρκεια. Στη συνέχεια συχνά παρατηρείται διάταση αρχικά της αριστερής κοιλίας και αργότερα και της δεξιάς κοιλίας, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς και της τριγλώχινας βαλβίδας. Επιπλέον, παρουσιάζονται αρρυθμίες κυρίως λόγω της μειωμένης τροφοδότησης των κυττάρων της καρδιάς με οξυγόνο.
Πώς ταξινομείται η καρδιακή ανεπάρκεια;
- Με βάση το κλάσμα εξώθησης
Κλάσμα εξώθησης (Ejection Fraction, EF) ονομάζεται το ποσοστό του αίματος που βρίσκεται στην κοιλία, το οποίο εξωθείται από την καρδιά στη διάρκεια κάθε συστολής (σύσπασης). Φυσιολογικά κυμαίνεται από 55%-78%.
Ανάλογα λοιπόν με το κλάσμα εξώθησης η καρδιακή ανεπάρκεια ταξινομείται:
| Τύπος | Με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) | Με ενδιάμεσο κλάσμα εξώθησης (HFmrEF) | Με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF) |
| Κλάσμα εξώθησης (EF) | <40% | 40-49% | >50% |
| Επιπλέον κριτήρια | – | 1. Αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων 2. Ευρήματα δομικής καρδιοπάθειας (υπερτροφία αριστερή κοιλίας, διάταση αριστερού κόλπου) ή διαστολική δυσλειτουργία | 1. Αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων 2. Ευρήματα δομικής καρδιοπάθειας (υπερτροφία αριστερή κοιλίας, διάταση αριστερού κόλπου) ή διαστολική δυσλειτουργία |
Συνήθως η καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης οφείλεται σε στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθειες, μυοκαρδίτιδα, ενώ η καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης παρατηρείται συχνότερα σε ηλικιωμένους, γυναίκες, παχύσαρκους, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης ή κολπικής μαρμαρυγής.
- Με βάση τη βαρύτητα των συμπτωμάτων
Η ταξινόμηση NYHA (New York Heart Association) της καρδιακής ανεπάρκειας γίνεται ανάλογα με τον βαθμό των συμπτωμάτων.
| Κλάση 1 | Χωρίς περιορισμό στη φυσική δραστηριότητα (χωρίς εμφάνιση δύσπνοιας, κόπωσης, αισθήματος παλμών κατά τη φυσική δραστηριότητα) |
| Κλάση 2 | Ήπιος περιορισμός στη φυσική δραστηριότητα (χωρίς συμπτώματα στην ηρεμία, αλλά εμφάνιση δύσπνοιας, κόπωσης, αισθήματος παλμών κατά τη φυσική δραστηριότητα) |
| Κλάση 3 | Σημαντικός περιορισμός στη φυσική δραστηριότητα (χωρίς συμπτώματα στην ηρεμία, αλλά εμφάνιση δύσπνοιας, κόπωσης, αισθήματος παλμών κατά την ήπια φυσική δραστηριότητα) |
| Κλάση 4 | Εμφάνιση δύσπνοιας, κόπωσης, αισθήματος παλμών στην ηρεμία |
- Με βάση την πορεία της νόσου
Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να διακριθεί σε οξεία (πνευμονικό οίδημα, καρδιογενής καταπληξία ή απότομη επιδείνωση μιας ήδη υπάρχουσας χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας) ή χρόνια (ανεπαρκής λειτουργία της καρδιάς για μεγάλο χρονικό διάστημα). Στην περίπτωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται πολύ γρήγορα, μέσα σε λίγες ώρες έως λίγες ημέρες. Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσεται αργά κατά τη διάρκεια μηνών έως ετών.
Πώς γίνεται η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας;
Η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας ξεκινά από τη λήψη ιστορικού. Με την καταγραφή του ιστορικού, ο γιατρός ρωτά τον ασθενή για τα συμπτώματά του, και εάν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρδιοπάθειας (γενετική προδιάθεση).
Στη συνέχεια, στα πλαίσια της κλινικής εξέτασης η ακρόαση της καρδιάς με το στηθοσκόπιο ενδέχεται να αναδείξει τα πρώτα παθολογικά ευρήματα, όπως για παράδειγμα μία βαλβιδοπάθεια. Η ακρόαση των πνευμόνων μπορεί επίσης να υποδείξει κατακράτηση υγρών ως σημάδι καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ το ίδιο ισχύει για τις διατεταμένες φλέβες στο λαιμό. Ακόμα, γίνεται έλεγχος για οιδήματα στα πόδια. Πιέζοντας στην πρησμένη περιοχή για λίγα δευτερόλεπτα παραμένει ένα βαθούλωμα (εντύπωμα) στο δέρμα. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και ενδεχομένως η 24ωρη καταγραφή με holter είναι επίσης σημαντικές.
Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αποκαλύψει μια διατεταμένη καρδιά ή την παρουσία υγρού στους πνεύμονες ή/και πνευμονικό οίδημα. Η γενική εξέταση ούρων και οι εξετάσεις αίματος με τον προσδιορισμό των ηλεκτρολυτών (κυρίως νάτριο και κάλιο), των δεικτών νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη, ουρία), του αιματοκρίτη, του σακχάρου νηστείας, των ηπατικών ενζύμων, των θυρεοειδικών ορμονών και των τιμών πήξης είναι βασικές. Επιπλέον, ο προσδιορισμός στο αίμα ενός νατριουρητικού πεπτιδίου, του BNP ή του NT-pro-BNP, μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση και στην αιτιολογία της δύσπνοιας, αν δηλαδή είναι καρδιακής ή αναπνευστικής αιτιολογίας, καθώς αυξάνεται χαρακτηριστικά στην καρδιακή ανεπάρκεια.
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) μπορεί να δώσει επιπλέον σημαντικές πληροφορίες, όπως για παράδειγμα η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας ή ενδείξεις ισχαιμίας του μυοκαρδίου.
Η σημαντικότερη εξέταση ωστόσο για τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι το υπερηχογράφημα/triplex καρδιάς. Είναι σε θέση να αναδείξει βλάβες στις βαλβίδες, στη δομή των τοιχωμάτων ή στις κοιλίες της καρδιάς. Είναι άλλωστε η εξέταση που προσδιορίζει το κλάσμα εξώθησης. Παράλληλα, μπορεί να ελεγχθεί η κάτω κοίλη φλέβα για σημάδια συμφόρησης.
Η δοκιμασία κόπωσης καθορίζει το επίπεδο της λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς και την πρόγνωσή του. Επιπροσθέτως, διενεργείται η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, που είναι όπως η κλασσική δοκιμασία κόπωσης, με την διαφορά ότι ο ασθενής αναπνέει μέσα από μια μάσκα έτσι ώστε να μετράται και να καταγράφεται το οξυγόνο που καταναλώνεται.
Επιπλέον, οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συμπτωματολογία ζάλης ή απώλειας των αισθήσεων πρέπει να εξετάζονται με Holter καταγραφής ρυθμού για ανάδειξη αρρυθμιών.
Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει επίσης να εξετάζονται για παρουσία βιωσιμότητας ή/και ισχαιμίας του μυοκαρδίου, καθότι η παρουσία της επιδεινώνει την κατάσταση και επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση, αυξάνοντας την πιθανότητα αιφνιδίου θανάτου. Η ανίχνευση βιώσιμου μυοκαρδίου μπορεί να γίνει με δυναμικό υπερηχογράφημα με χορήγηση δοβουταμίνης (stress echo), με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου και με μαγνητική τομογραφία καρδιάς με χορήγηση γαδολινίου (CMR). Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς (CMR) συμβάλλει στη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, αποκαλύπτοντας συχνά και την υποκείμενη αιτία.
Η δε ισχαιμία μπορεί να ανιχνευθεί είτε με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου μετά από κόπωση, είτε με δυναμικό υπερηχογράφημα με χορήγηση δοβουταμίνης (stress echo) είτε με δυναμική μαγνητική τομογραφία καρδιάς (stress CMR). Αν διαπιστωθεί ισχαιμία, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε στεφανιογραφία με στόχο αφενός την ανάδειξη των στενωμένων στεφανιαίων αγγείων και αφετέρου την προοπτική της επαναιμάτωσης, είτε με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent είτε με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass).
Ποια είναι η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας;
Η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολυεπίπεδη και εξαρτάται κυρίως από τη σοβαρότητα της καρδιακής ανεπάρκειας. Εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή, καθοριστικός είναι και ο τρόπος ζωής. Γενικά, η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια προοδευτική ασθένεια που συχνά είναι θανατηφόρα.
Καταρχάς πρέπει να ανευρεθεί η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας, ώστε να υπάρξει αιτιολογική θεραπεία. Συνήθως όμως, ακόμα και χωρίς άρση της αιτίας, με τη σωστή θεραπεία και μερικές αλλαγές στον τρόπο ζωής, η κατάσταση της υγείας των ασθενών βελτιώνεται και αισθάνονται καλύτερα. Η θεραπεία θα μειώσει τα συμπτώματα, όπως το αίσθημα καταβολής και η δύσπνοια, θα βελτιώσει την ικανότητα προς σωματική άσκηση, θα επιβραδύνει την πορεία της νόσου και θα αυξήσει την επιβίωση των ασθενών. Ανεξάρτητα από την αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας, ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται με θεραπευτική αγωγή, που έχει ως βάση την προσαρμογή του τρόπου ζωής του και την χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.
Αλλαγές του τρόπου ζωής
- Αυστηρά μειωμένη κατανάλωση άλατος, καθώς η αυξημένη κατανάλωση άλατος ευνοεί την κατακράτηση υγρών, επιβαρύνοντας την καρδιά και προκαλώντας δύσπνοια και οιδήματα
- Έλεγχος και σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, καθώς συχνά αποτελεί αίτιο καρδιακής κάμψης
- Αποφυγή κατανάλωσης αλκοόλ
- Διακοπή καπνίσματος
- Υπολιπιδαιμική δίαιτα κατά της χοληστερίνης, ειδικά σε περίπτωση στεφανιαίας νόσου
- Ενθάρρυνση για σωματική άσκηση κατόπιν συνεννόησης με το γιατρό. Οι ασθενείς με καρδιακή κάμψη πρέπει να αποφεύγουν τη σωματική άσκηση.
- Μείωση βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς
- Τακτική παρακολούθηση βάρους. Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να ζυγίζονται καθημερινά και να συμβουλεύονται τον γιατρό τους σε κάθε περίπτωση αύξησης του βάρους τους πάνω από 2 κιλά σε μια εβδομάδα, επειδή αυτό μπορεί να οφείλεται σε κατακράτηση υγρών
- Ενημέρωση των ασθενών για την κατάστασή τους, καθώς και για την φαρμακευτική τους αγωγή ως προς τη δράση των φαρμάκων, τις δόσεις και τις παρενέργειες τους
Φαρμακευτική αγωγή
Για την εμφάνιση της καρδιακής ανεπάρκειας ενοχοποιούνται η ενεργοποίηση του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και η υπερδιέγερση του συμπαθητικού συστήματος. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, η καλύτερη αγωγή για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, που οδηγεί σε μείωση της θνησιμότητας είναι ο συνδυασμός των εξής:
- σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη (ARNI) ή αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEi) ή ανταγωνιστής των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARB)
- β-αποκλειστής
- ανταγωνιστής της αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη ή επλερενόνη)
- αναστολέας των υποδοχέων του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης (SGLT2i, δαπαγλιφλοζίνη ή εμπαγλιφλοζίνη)
Για τη μείωση των συμπτωμάτων, όπως της δύσπνοιας, και των εισαγωγών στο νοσοκομείο συνιστώνται και τα διουρητικά φάρμακα.
Σημαντική είναι επίσης η διόρθωση τυχόν υπάρχουσας αναιμίας και ο εμβολιασμός κατά της γρίπης και κατά του πνευμονιοκόκκου.
Εμφυτεύσιμες συσκευές
Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης κινδυνεύουν περισσότερο από την εμφάνιση καρδιακών αρρυθμιών, οι οποίες είναι επικίνδυνες και δυνητικά θανατηφόρες. Γι’ αυτό, όταν το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας είναι μειωμένο, ενδείκνυται η τοποθέτηση απινιδωτή (ICD), ώστε να προστατευτεί ο ασθενής.
Επιπλέον σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών συνιστάται η θεραπεία με αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy).
Αν ο ασθενής εξακολουθεί να έχει δύσπνοια παρά τη βέλτιστη θεραπεία και σημαντική δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η τοποθέτηση MitraClip (μέσω διαδερμικού καθετήρα) φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 17%, σύμφωνα με τη μελέτη COAPT.
Τέλος, σε περίπτωση που οι παραπάνω θεραπείες αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας, γνωστές ως LVAD, και ως τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.
Σε κάθε περίπτωση, καθοριστικής σημασίας είναι η εντατική επικοινωνία μεταξύ γιατρού και ασθενούς: Όλα τα σημαντικά δεδομένα σχετικά με τη διάγνωση, τη θεραπεία, την πορεία και την πρόγνωση της νόσου πρέπει να συζητούνται. Αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια ενημερωθεί κατάλληλα και εφαρμόσει τις σύγχρονες ιατρικές οδηγίες μπορεί να ζήσει αρκετά φυσιολογικά, και για περισσότερα χρόνια.